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医疗事故协议书范本【关于医疗事故调解协议书

医疗变乱调停协议书怎么写?下面是小编收拾的一些范本,仅供参考。

医疗变乱调停协议书

甲方:

病院地址:

联系电话:

邮政编码:

乙方:

性别:

年岁:

身份证号码:

住址:

联系电话:

邮政编码:

与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他嫡系支属(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证实材料;如患者已经逝世亡,乙方必须为逝世者的合法第一顺序承袭人或其委托代理人,并出具相关身份证实材料或委托授权文件。

)

甲、乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)时代发生的医疗争议,经双方友好协商同等,志愿杀青如下协议,以便合营遵守。

1、(简述治疗颠末)。

2、(患者的现状)。

3、(是否必要继承治疗以及若何治疗)。

4.(医疗变乱的缘故原由)。

5、级医学会剖断确认医疗变乱等级:。

6、甲方已经见告乙方医疗胶葛经剖断为医疗变乱后,其享有的各项权利和办理争议的所有合法道路,如:向卫生行政部门提出调停申请;向法院提起夷易近事诉讼等,但乙方志愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。

7、赔偿数额和给付要领:

甲方就本次医疗变乱向乙方一次性赔偿人夷易近币元。

8、乙方自甲方给付赔偿款后,不再以任何来由就本次医疗变乱向甲方提出任何要求,或要求第三方穷究甲方任何责任。

9、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则需向对方支付违约金元。

10、本协议以下列文件作为附件,为本协议弗成瓜分的一部分:

(1)乙方与患者的身份关系证实材料或授权文件;

(2)医疗变乱技巧剖断书。

11、本协议一式份,甲乙双方各执一份。

12、本协议自双方具名、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)乙方:(具名)

(患者本人)

(患者父母)

(患者妃耦)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月日

医疗胶葛调停协议书

甲方:病院

乙方(或患者近支属):

患者基础环境:

姓名:性别:年岁:住址:住院号:

颠末调停,病院、患者双方就该医疗胶葛志愿杀青如下协议:

一、甲乙双方批准在不经由过程剖断明确争议的缘故原由和责任的环境下自行协商办理。

二、甲方志愿赔偿乙方:

三、甲乙双方放弃基于该医疗胶葛的统统权利。

四、违约责任:本协议对该医疗胶葛一次性处置惩罚遣散,任何一方不得反悔。

一方反悔的,应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方具名、盖章生效。

协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

年月日

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